ヒヤリ・ハットについて…

ヒヤリ・ハットについて、自分なりの考えをあげておきます。
興味のある方だけ、お読みください。


ヒヤリ・ハットが発生した場合、原因（経過）と予防策を出します。原因が目立ちがちですが、冷静に見てもらえないところもここのような気がします。ですが、一番重要なのは原因だと思います。
どのような要因が重なり合うと、その事例がおきてしまうのか、ここのアセスメントを大事に行わないと、予防策は理にかなったものから程遠くなる場合があり、似たような事例が起きてしまうのではないでしょうか？
これは危機管理の話です。
ヒヤリ・ハットをどのように扱っているのか、それはその病棟の危機管理度が表しているように感じます。
マニュアルは見やすい位置にあるのか、ミスを事前に防げるような環境であるのかどうか、同職種者、他職種者との相談・確認は容易であったのかなど…

一番重要なところが抜けがちなのも事実です。

ヒヤリ・ハットは、単なるミス報告書ではありません。
その病棟の事故リスク度を示す重要な指標になると考えられます。
逆に少ないというのがいいとは言えないものだと思います。
客観的評価でヒヤリ・ハットの数を指標にされますが、数だけではなく、重要なのは対象の影響度ではないでしょうか？

業務改善と言われ、様々なマニュアルが病棟内にはあります。
マニュアル作成＝業務改善だとは思えません。
病棟内を見渡せば、無駄、無用なものが見当たるものです。

業務効率をあげること、これが業務改善ならば、現状の環境でできることを考える、です。
人が増えれば…なんて、あり得ない妄想は捨てるべきです。
安全を確保しつつ、業務効率をあげる。
無駄はないか、最低限必要なことは何かを考えることも求められていると思います。

といっても、私の病棟はそれができているかと言えば、できていないのが現状です。
皆が必要性を感じ、変えようと思わないと改善は難しいでしょう。
まずは試行してみる、最初の一歩が踏み出されると物事は進むんでしょうね。

※あくまで、上記内容は一個人の見解です。鵜呑みにはしないでください。

私は係仕事で、できることからやらねば…反省。